Inschrijven bij Seksuologie Centrum Amsterdam

Onze praktijk is open voor nieuwe inschrijvingen.

U kunt uzelf middels dit inschrijfformulier direct inschrijven bij de praktijk. Door gebruik te maken van dit formulier geeft u te kennen gebruik te willen maken van de diensten van de seksuologie praktijk.

Graag ontvangen we ook het adres van uw huisarts als u wilt dat de huisarts ook bericht ontvangt van uw behandeling. Het is voor ons daarnaast makkelijk om, indien nodig en na gevraagde instemming, eventuele gewenste maar ontbrekende medische informatie op te vragen bij uw huisarts.

Na ontvangst en beoordeling van uw inschrijving krijgt u inloggegevens toegezonden, waardoor u in staat bent om zelf een afspraak in te plannen en toegang te krijgen tot uw dossier. Een eerste afspraak is altijd een persoonlijke afspraak op de praktijk, daarna kan de keuze eventueel vallen op verder contact via video of internet.

Komt u samen met uw partner, dan graag allebei een inschrijfformulier invullen. Bij het maken van de afspraak gebruikt u slechts een van de inlogcodes en vermeldt u beide namen op het afspraakveld.

Inschrijfformulier

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Straatnaam

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer (vast)

Telefoonnummer (mobiel)

E-mailadres

BSN nummer

Apotheek

Verzekeraar

Polis nummer

Ik heb een verwijsbrief gekregen van mijn huisarts.

Bericht naar huisarts

Als u een verwijsbrief heeft mee gekregen dan is het gebruikelijk dat de huisarts daarop een reactie ontvangst. Wilt u aangeven of u dat op prijs stelt?

Ja

Nee

Opvragen informatie

Geeft uw instemming dat de seksuoloog, indien gewenst, ontbrekende medische informatie opvraagt bij uw huisarts?

Ja

Nee

Inschrijfdatum en bevestiging
Ik verklaar alle bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld te hebben en wens mij per in te schrijven in uw seksuologiepraktijk.